NRDS和RDS區別—rds與nrds

新生兒呼吸衰竭(NRF)是呼吸中樞和(或)呼吸器官病變所引起的肺部氣體交換障礙,繼而造成機體缺氧及二氧化碳潴留的呼吸功能障礙?新生兒呼吸衰竭是導致新生兒死亡最重要的原因之一?

一、發生率及病死率

Angus等回顧性調查美國432家醫院,其中NRF的發生率為18%活產兒,其中2/3為早產兒,VLBW患兒比例為37%,男性患兒的發生率高于女性(20‰vs15.6‰活產嬰兒),而NRF總的院內死亡率為11.1%?

2000年Lee等以加拿大所有NICU收治的患兒為研究基數進行流行病學分析,發現有43%患兒接受呼吸支持(包括無創通氣),其中65%為早產兒,20%為VLBW,NICU中NRF病死率為14.6%?

2004?2008年復旦大學在全國多家NICU進行2次多中心調查,其中在NICU中NRF的發生率分別為13.2%?19.7%,發生率呈上升趨勢?早產兒占62.8%,其中16.4%為VLBW,男女比例為2.4:1.0?而病死率呈下降趨勢(32.1%VS24.7%)?綜上,無論發達國家還是發展中國家,NRF均有較高的發生率?病死率?

NRF原發病包括呼吸系統疾病及肺外疾病,其中以呼吸窘迫綜合征(RDS)最多見,占47.4%,其次為肺炎/敗血癥(33.7%)?羊水吸入(17.9%)?濕肺(9.3%)?HIE(7.5%)?MAS(7.0%)等?

Patry等的研究中:RDS(36.8%)?肺炎/敗血癥(16.4%)?MAS(15.9%)?先天性膈疝(15.9%)?濕肺(2.5%)?各國?各地區呼吸衰竭原發病組成比例不盡相同,RDS為導致呼吸衰竭的主要疾病?

二、呼吸治療

1. 呼吸衰竭患兒首選的治療方法就是機械通氣,包括有創通氣和無創通氣其他有效治療有肺表面活性物質(PS)?一氧化氮吸入治療(iNO)?體外膜肺(ECOM)生命支持等?

（1）常頻機械通氣(CMV)

機械通氣時潮氣量過大和(或)壓力過高常導致呼吸機相關性肺損傷,也是氣管肺發育不良(BPD)?早產兒視網膜病變等發生的主要原因之一,尤其當潮氣量過大時?

近年來,有些學者提出肺保護性通氣策略,包括低潮氣量(VT)和允許性高碳酸血癥通氣(PHV)?肺保護性通氣策略,即予患兒所能耐受的最小潮氣量和氣道壓力,避免肺泡過度充氣,允許PaCO2一定程度的升高。

同時給予一個較高水平的PEEP改善肺順應性,減少過高的跨肺壓(肺泡內壓-胸內壓)導致的局部肺組織過度變形及膨脹,從而減少肺損傷的發生?

傳統理念機械通氣時足月兒理論VT為6-8ml/kg,早產兒為8-10ml/kg,目前多采用小潮氣量(5~8ml/kg)的保護性通氣模式,低VT通氣既可維持肺通氣,也可避免呼吸機相關性肺損傷(VALI)的發生?

通常將PCO2超過6.0kPa(45mmHg)定義為高碳酸血癥(PHV)?PHV即實施低容量通氣后,分鐘肺泡通氣量降低,PCO2隨之升高,但允許在一定范圍內高于正常?

目前國際上尚無統一的新生兒PHC范圍,但專家普遍認為,新生兒PCO2在45~55mmHg范圍是安全?且很好耐受?鑒于新生兒尤其是早產兒接受過高的PCO2(>60mmHg)具有潛在危險性,因此提出PCO2保持在60mmHg以下(允許為50~60mmHg),但pH>7.20-7.25較為安全?

有學者研究將開放肺加入肺保護通氣策略中?有時低容量通氣后,部分肺泡可出現萎陷,而開放肺就是讓有萎陷趨勢的肺泡重新擴張,并在整個呼吸周期保持復張狀態?但目前開放肺方法無統一標準,文獻報道較多為持續肺充氣?HFOV?俯臥位通氣?部分液體通氣等方式?

（2）高頻通氣(HFV)

HFV是治療NRF的重要手段之一,尤其對氣漏綜合癥?持續肺動脈高壓?急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)?嚴重NRDS等疾病導致的低氧性呼吸衰竭取得了較好的臨床效果?

Part等對嚴重NRF研究中發現,HFV的使用率高達33.3%?而我國2008年調查結果顯示,HFV的使用率僅為5.1%,較2004年2.7%升高,但仍明顯低于發達國家?

以往,通常將HFV用作CMV治療失敗后的挽救性治療?但喬俊英等的一項Meta分析顯示:相比CMV組,HFV并未明顯降低ARDS患兒的病死率,但可顯著改善低氧血癥?

但是Moriette認為,預防性應用HFV有增加早產兒重度顱內出血的可能,特別是在母親患有妊高征的患兒中?所有要嚴格把握應用指證,合理應用?

近年來有嘗試經雙側鼻塞應用HFV(nHFOV)的無創技術?在歐洲五國的調查發現nHFOV使用率已達17%,且大多用于早產兒,其指征為NCPAP失敗時或作為呼吸機撤機時應用?

HFV可以降低PaCO2水平,促進肺泡復張?改善氧合功能,可以有效降低危重患兒再插管率?但目前報道缺乏大規模的隨機對照臨床試驗對其具體參數設置?有效性及安全性進行系統的概述?

（3）無創正壓通氣(NCPAP)

目前NCPAP治療輕?中度新生兒呼吸窘迫綜合征的療效已經肯定,可減少肺表面活性物質(PS)和氣管插管的使用?對比我國2次呼吸衰竭多中心流行病學調查研究,發現NRF患兒NCPAP使用率較前明顯上升(52.6%VS69.2%)?

Roberts等在澳大利亞研究得出,從2001年到2008年,單獨使用NCPAP比例從5.6‰增加到15.8‰,僅使用MV的比例從12.3‰降到11.0‰?由此得出,無創通氣療效在各地得到廣泛認可?

而無創通氣對于VLBW的呼吸衰竭同樣得到顯著的療效?Finer等的研究顯示,VLBW早期應用NCPAP,能穩定胸廓?通暢氣道?顯著提高氧合?保護內源性PS?減少外源性PS的應用?減少給氧時間和MV使用?減少住院時間及花費?

且瑞典一項研究表明VLBW患兒使用CPAP無重大并發癥的存活率從1996年的66.9%升至2008年的71.7%?但Sandri等多中心RCT表明,在產房預防性使用NCPAP并不能降低死亡率及并發癥?目前對于VLBW患兒是否應該預防性使用NCPAP尚存在爭議?

2.肺表面活性物質(PS)

肺表面活性物質主要用于減輕肺表面張力,改善肺泡充氣?早產兒的肺泡II型細胞發育不成熟,PS分泌少,甚至缺如,肺表面張力增加,引起肺泡萎陷,肺不張,而且胎齡越小此病發生率越高。

而在足月及近足月兒中,繼發于MAS?重癥肺炎/敗血癥?肺出血等疾病的難治性呼吸衰竭應用PS也有明顯的療效?大量的RCT及Meta分析都已證明,PS替代治療能降低NRDS患兒的死亡率,減少急性肺損傷及BPD的發生率?

相對于晚期治療,早期應用PS可以減少氣管插管的時間和死亡率?ZhouWL的PCT分析亦顯示,早期足量應用PS可以減少晩期早產兒及足月兒PS的重復應用及并發癥的發生,縮短機械通氣及住院時間?

2004年我國多中心調查結果顯示PS使用率為16.6%,預防性應用比例更低,在GA<30周的患兒中應用比例僅為9.9%,RDS患兒的使用率為36%?

而2008年升至26.8%,RDS患兒PS使用率增至54.8%,而且經PS治療的RDS的存活率較對照組高(79.9%VS71.8%),病死率低(40.2%VS47.8%),差異有統計學意義?

在德國的研究表明,PS使用率高達77.3%,治療有效率為71.6%?因此,早期應用PS并對具有發生NRDS高危因素的患兒及早應用PS,能降低氣管插管機械通氣時間,提高存活率?

3.一氧化氮吸入治療(iNO)

近年來,國內外已認可iNO治療足月兒?晚期早產兒低氧性呼吸衰竭(HRF)和新生兒持續性肺動脈高壓(PPHN)的有效性,iNO可明顯改善氧合,減少ECMO使用和降低病死率,且沒有嚴重副作用和遠期后遺癥?

然而iNO應用于早產兒的安全性和有效性,尚無統一意見?加拿大的一項研究表明,對早產兒非嚴重性HRF,早期應用iNO可降低病死率和BPD發生率,減少嚴重顱內出血和腦白質病變發生率?

后續研究則進一步證實iNO可改善神經系統遠期預后?相反Barrington等進行的2次隨機對照研究總結均表明,不建議iNO作為早產兒HRF的早期解救性治療?

而李晉輝等的臨床研究結果:iNO雖能夠短期糾正足月兒和晚期早產兒的低氧血癥,但對早期早產兒氧合狀態無明顯改善,實驗組與對照組的死亡率分別為11.6%?14.6%,沒有明顯降低病死率,但也沒有增加病死率?

關于iNO最佳濃度,各項研究得到的結果不盡相同,國外學者認同以20ppm為起始濃度,5ppm為維持濃度,氧合改善明顯,不良反應發生率低?但是國內多中心研究認為初始濃度10ppm治療1小時后可顯著改善患兒氧合,最高不超過20ppm?

因為隨著的增加,NO的毒性作用與吸入NO濃度呈正相關,而療效卻無明顯相關性?吸入高濃度NO治療毒副作用包括增加出血傾向?增加肺損傷和高鐵血紅蛋白血癥?

4.ECMO治療

近年來,ECMO技術逐漸應用于NRF的治療中,且取得了較好的療效,使NRF的治療效果有了顯著的提高?平均存活率由早期20%提高到目前的82%?

據體外生命支持組織2012年統計報告:在發達國家,兒童ECOM治療技術多用于新生兒及心臟病患兒圍手術期心功能支持治療,需接受ECMO治療的呼吸衰竭患兒存活率約為77%,心臟病患兒的生存率也達到了38%?

而2014年的研究得出,接受ECOM治療的新生兒,雖然心智發育及認知能力在上學第1年無異常,但很多患兒的工作速度減慢,記憶力及從事空間有關的工作能力受到一定影響,并且神經系統的發育受到一定影響,其它副作用也需進一步的長期隨訪研宄,以便早期發現并早期干預?

我國ECOM技術開展較國外晚,2004年首次應用于成人,兒童應用ECMO治療經驗更少,2011年復旦大學有9例患兒接受ECOM治療,其中8例病情好轉,撤離ECMO治療,7例痊愈出院,1例患兒好轉后自動出院,1例患兒因先心術后,感染性休克?心衰,撤機后死亡?

三、NRF住院時間?花費

據美國報道NRF患兒的平均住院時間及花費分別為31.1天及51700$,對于存活患兒,出生體重越低住院時間越長,在VLBW?LBW?NBW組的住院時間分別為2月?3周?2周?

在2008年我國NRF患兒平均住院天數16.4±15.3天,平均住院花費15904±15930元,相當中國一個城鎮居民全年可支配收入?NRF患兒中74.8%治愈或者好轉出院,20.1%家屬要求放棄治療?放棄治療首要原因為經濟原因(46.2%),其次為病情逐漸惡化(28.8%)?可能出現后遺癥(23.6%)?存在嚴重的先天畸形(1.4%)等?

四、總結

綜上所述,呼吸衰竭特點為“三高”,即發生率高?花費高?病死率高?我國人口基數大,醫療資源相對緊張,并且隨著二孩兒政策的開放,NRF發生率可能逐年上升?

但是隨著各項先進治療技術進步,以及新生兒護理技術提高,患兒病死率較前下降,尤其是VIBW?國家新農合政策實施可減輕新生兒NRF患兒家庭的經濟負擔,很大程度上增加患兒存活率,改善NRF患兒的預后?