莫西沙星起疹子必須停藥嗎;輸液莫西沙星手臂發紅發癢
在臨床中經常遇到莫西沙星治療社區獲得性肺炎，療效怎么樣？怎么去認識？
最近有同行提問：「莫西沙星單藥治療社區獲得性肺炎（CAP）是否合理？」
先簡單介紹一下莫西沙星（moxifloxacin）。莫西沙星屬于第四代喹諾酮類，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌有很好的活性，兼有抗厭氧菌活性，因抗菌譜廣、口服吸收佳、總體耐受較好，臨床上廣受歡迎。
2017 版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》要求使用莫西沙星僅限于其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、CAP 及復雜性腹腔感染。
備受業界關注的 2019 版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》于今年 8 月發布，要求使用莫西沙星注射劑需有明確藥敏試驗證據，使用限制更加嚴格。
本文擬結合文獻，分別談一談在治療 CAP 時莫西沙星好（Good）、不好（Bad）和丑陋（Ugly）的一面，使大家對這種臨床常用藥能夠有更全面的認識。
部分喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）因對呼吸道常見病原體肺鏈、肺炎支原體、衣原體有良好活性，能夠較好滿足 CAP 抗感染治療的需要，統稱為呼吸喹諾酮類。
CAP 初始治療通常為經驗性，應覆蓋最常見的病原體，而 CAP 最常見的病原菌是肺炎鏈球菌與肺炎支原體 (圖 1)。
國內外很多指南推薦β-內酰胺聯合大環內酯類（主要是阿奇霉素）覆蓋肺鏈與肺炎支原體。
美國霍普金斯院內抗生素指南 2015-2016：
● 住院非 ICU 患者：
（a）氨芐西林/舒巴坦 1.5 g IV Q6 H + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD；
（b）頭孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD；
（c）莫西沙星 400 mg IV/PO QD。
● ICU 患者：
（a）頭孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD；
（b）哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV Q6 H +阿奇霉素 500 mg IV QD；
（c）青霉素嚴重過敏：莫西沙星 400 mg IV/ QD + 氨曲南 2 g IV Q8 H。
中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）：
● 門診輕癥 CAP 患者盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環內酯類藥物耐藥率高，呼吸喹諾酮類可用于藥物耐藥率較高地區或藥物過敏/不耐受的替代治療（II B）。
● 對于需要住院住院的 CAP 患者，推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環素、米諾環素/大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類（II B）。但與聯合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不要皮試。
但目前國內阿奇霉素對肺炎支原體的耐藥率非常高（圖 2），肺炎支原體肺炎 2016 年中國指南已經首選四環素類與氟喹諾酮類，阿奇霉素列入次選方案。
查閱 CHINET 2018，與莫西沙星相比左氧氟沙星對肺鏈的耐藥率則相對較高。銅綠假單胞菌 CAP 臨床上較為少見，一般見于原有慢性結構性肺病患者，而且銅綠假單胞菌自然環境中無處不在，應盡量避免不必要的覆蓋，以免增加選擇性壓力導致耐藥。
莫西沙星對銅綠效果較弱而無此顧慮，而左氧氟沙星屬于抗銅綠假胞菌抗生素類，CAP 初始經驗性抗感染應盡量減少使用。
莫西沙星為濃度依賴型抗生素，400 mg 每日一次，簡單方便，患者依從性好。片劑口服生物利用度達 95%，門診輕癥患者及臨床改善后的非危重住院患者可選擇口服，使用口服片劑完全可以替代靜脈輸液，這樣即簡單方便又節約費用與醫療資源。
根據抗菌譜，用了莫西沙星就沒有必要聯用β-內酰胺類。單藥莫西沙星可以很好的覆蓋肺鏈與肺炎支原體，高效、簡便、依從性好，是 CAP 初始經驗性抗感染治療非常不錯的選擇，這就是莫西沙星「好的一面」。
喹諾酮類也屬于抗結核藥，目前歸于二線抗結核藥（WHO 分類屬于第 3 組），主要用于復治及耐藥結核病的治療。若初始經驗性抗感染使用喹諾酮，部分肺結核患者體溫咳嗽癥狀也可一時好轉從而延誤診斷。延誤診斷不但延長病程、增加醫療費用、加重病情，還可能增加結核菌傳播。
目前有觀點認為沒有排除結核的 CAP 需謹慎使用喹諾酮類，CAP 經驗性使用喹諾酮可延誤 TB 診斷并更高風險發展為耐喹諾酮結核菌。2011 年有系統回顧與 meta 分析發現 CAP 喹諾酮使用組平均延遲 TB 診斷 19.03 天，比非喹諾酮使用組診斷天數明顯更長。喹諾酮組發展為喹諾酮耐藥結核菌株的合并比值比（the pooled odds ratio）是 2.70。
我國屬于結核高負擔國家，對于懷疑或者不能排除肺結核的 CAP 患者，初始經驗性抗感染治療使用喹諾酮類可延誤 TB 診斷，更高風險發展為喹諾酮耐藥 TB，對于此類患者還是應盡量減少喹諾酮暴露，建議選用其它可替代抗菌素，如四環素類中的多西環素、米諾環素。
所以喹諾酮類應該有選擇地使用，減少不必要的暴露，避免出現「壞的一面」。
莫西沙星的副作用比較突出，說明書上有黑框警告 (black box warning)：
中文就是：警告：嚴重不良反應包括肌腱炎、肌腱斷裂、外周神經病變、中樞神經系統反應與重癥肌無力加重
氟喹諾酮類包括莫西沙星可伴有失能與潛在不可逆的嚴重不良反應，包括：
（a）肌腱炎、肌腱斷裂
（b）外周神經病變
（c）中樞神經系統反應
如患者出現以上不良反應立即停用并避免再次使用。
氟喹諾酮類，包括莫西沙星可加重重癥肌無力的癥狀。重癥肌無力患者應避免使用莫西沙星。
因氟喹諾酮類包括莫西沙星存在嚴重不良反應，以下疾病僅在無其它選擇時使用：
（a）急性細菌性鼻竇炎
（b）慢性支氣管炎急性加重
近年主要修改內容
警告與預防措施，中樞神經系統反應（5.4 章節）2018 年 10 月
警告與預防措施，主動脈瘤撕裂（5.9 章節）2019 年 5 月
警告與預防措施，血糖紊亂（5.12 章節）2018 年 10 月
喹諾酮類不良反應較多且較為嚴重，所以開具處方之前要充分評估，腦卒中、癲癇、重癥肌無力、QT 延長等患者應避免使用。用藥期間須嚴密觀察，出現疑似不良反應則應及時停藥，防止出現莫西沙星「丑陋的一面」。
小結：1. 選擇性的 CAP 莫西沙星單藥抗感染治療是合理的，可以覆蓋 CAP 最常見的致病菌；
2. 莫西沙星治療 CAP 高效、簡單方便、依從性好；
3. 喹諾酮類的嚴重不良反應值得重視，原有神經系統疾病、心臟病等患者應謹慎使用；
4. 濫用喹諾酮可延誤肺結核診斷，增加進展為耐藥結核的風險。
總之，任何一種治療任何一種藥物都是雙刃劍，使用之前要充分評估獲益與風險，權衡利弊。
CAP 抗感染治療的終極目標是安全有效地治愈 CAP，減少死亡率。CAP 初始經驗性抗感染要符合「3D 原則」：合適的藥物（Drug）, 合適的劑量（Dosage）與合適的療程（Duration）。
