支原體肺炎阿奇霉素耐藥;支原體肺炎阿奇霉素耐藥怎么辦？

患者 7 歲兒童，肺部感染，經驗性予以阿奇霉素抗感染治療療效不佳，行宏基因組二代測序（mNGS）示肺炎鏈球菌、肺炎支原體，肺炎支原體顯示為阿奇霉素耐藥。

這種情況下，應該選擇什么抗菌藥物用于治療？是否可以使用氟喹諾酮類藥物？如何合理使用，又應該注意什么呢？

大環內酯類抗菌藥物

為兒童肺炎支原體肺炎首選

根據《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》[1]，大環內酯類抗菌藥物為兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的首選抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。

隨著大環內酯類的廣泛使用，近 15 年世界范圍內大環內酯類耐藥率均不斷升高，亞洲地區更是高達 90%~100%。

肺炎或炎癥的程度是大環內酯耐藥病例臨床病程的重要決定因素。在大環內酯耐藥的病例中，輕癥的患者也可能對大環內酯有反應，而在嚴重的情況下，可能需要替代有效的抗生素 [2]。

哪些藥物可以替代大環內酯類

用于兒童肺炎支原體肺炎？

其他治療 MPP 的替代抗菌藥物主要包括以下兩大類 [1]：

1、新型四環素類抗菌藥物

主要有多西環素和米諾環素，對耐藥 MPP 具有確切療效，用于可疑或確定的 肺炎支原體（MP）耐藥的大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）、難治性肺炎支原體肺炎（RMMP）、重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）治療。

2、喹諾酮類抗菌藥物

對耐大環內酯類 MPP 具有確切的療效，用于可疑或確定 MP 耐藥 MUMPP、RMMP、SMPP 治療。

替代藥物的用法用量及注意事項

在兒童中使用四環素類或氟喹諾酮類藥物時

應考慮哪些安全問題？

1、四環素類

四環素常見的不良反應包括胃腸道紊亂、食管炎、兒童牙齒變色，肝毒性、過敏少見 [3]。對礦化組織的親和力導致其并入人體鈣化組織，如牙齒、軟骨和骨骼中。由于這一重要的代謝特征，四環素類禁用于妊娠和 8 歲以下的兒童。與牙齒變色相關的因素包括劑量、治療時間、牙齒礦化階段和礦化過程的活動度 [4]。

然而，研究表明，短周期的治療療程（少于 6 個療程，每個療程 6 天）對出生后 5 歲治療的兒童的牙齒變色可以忽略不計 [5]。如果考慮當前的感染狀況與用藥療效情況，四環素可謹慎作為兒童無其他可選藥物情況下的替代藥物。

與米諾環素相比，多西環素（強力霉素）與鈣的結合程度較小，可能降低牙齒變色的風險。總得來說，米諾環素的不良反應更常見，但兩種藥物通常耐受性良好 [6]。

2、氟喹諾酮類

氟喹諾酮類藥物通常耐受性良好，但由于擔心肌肉骨骼不良事件，未在兒童中獲得許可。

國外一項研究 [7] 對使用左氧氟沙星治療的兒童進行了為期 1 年的隨訪安全性，重點關注肌肉骨骼不良事件（MSAE）。研究發現，在 1 歲至 5 歲兒童的肌肉骨骼不良事件中，左氧氟沙星治療組和對照治療組之間沒有臨床可檢測的差異，左氧氟沙星導致軟骨損傷的風險似乎并不常見，在 5 年內臨床上無法檢測到，或者是可逆的 [7]。

肌腱斷裂也是與喹諾酮類藥物相關的罕見并發癥。高齡和既往使用類固醇治療、基礎疾病（包括高膽固醇血癥、痛風、類風濕性關節炎等）在成人中被報道為危險因素，但沒有兒童的報道。

其他罕見但潛在的不良反應包括中樞神經系統相關癥狀（癲癇發作、頭痛、頭暈、頭暈、睡眠障礙、幻覺）和周圍神經病變、心臟毒性、血糖紊亂、肝或腎功能不全、超敏性。

因此，兒童的使用應限于由多重耐藥病原體引起的感染且這些感染沒有其他安全有效的替代選擇的情況 [2] 。

盡管如此，2018 年廣東省藥學會發布的《氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童應用中的專家共識》 [8] 中提到，對于 < 18 歲兒童使用氟喹諾酮類藥物必須滿足的幾個條件：

（1）目前無其他安全有效的治療藥物可用；

（2）藥敏試驗顯示對氟喹諾酮類藥物敏感的重癥感染患者；

（3）兒童使用氟喹諾酮類藥物必須請感染學專家、感染科臨床藥師會診，在充分權衡利弊后謹慎使用；

（4）對于超說明書用藥的情況，應通過醫院藥事管理與藥物治療學委員會及委員會審批備案，并做好患者及家屬的知情同意，以盡可能避免因用藥引起的醫療糾紛；

（5）使用氟喹諾酮類藥物時應謹慎嚴格控制劑量和時間，避免長期用藥，同時密切注意短期可能出現的不良反應（如關節軟骨的變化、中樞神經系統影響等），必要時作隨訪。