留置一個(gè)月能到什么程度,留置一個(gè)月能到什么程度啊

近日，一篇題為「一枚留置針為何敢用41天？」的文章引起了編者的注意。

案例

患者李某，女，70 歲，癌，糖尿病。因治療需要，于 2016 年 5 月 26 日在左前臂行外周靜脈留置。7 月 5 日，李某輸液結(jié)束，小龔護(hù)士幫她拔掉了已經(jīng)使用 41 天的留置針，當(dāng)班護(hù)士評(píng)估，李某的留置靜脈并沒有紅腫熱痛及條索狀改變，也沒有感到任何不適。

一枚外周靜脈留置針，竟然留置了41天！而在我國(guó)2013年頒布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中明確指出：外周留置針使用時(shí)間為72-96h。

大家的困惑在于：既然有標(biāo)準(zhǔn)，為何不遵守？此其一。規(guī)定時(shí)間為72-96h，但這位患者能留置41天，是不是標(biāo)準(zhǔn)有問題？此其二。今后在臨床工作中，對(duì)于留置針的留置時(shí)間，護(hù)士應(yīng)該如何抉擇？此其三。

為了給大家答疑解惑，本刊特別邀請(qǐng)到北京市護(hù)理學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)、北京靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)主任委員李春燕老師對(duì)上述問題進(jìn)行探討。

李春燕老師介紹，為使臨床護(hù)理實(shí)踐更加規(guī)范化，2011 年經(jīng)原衛(wèi)生部批準(zhǔn)，由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭組織專家制定護(hù)理分級(jí)和靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，歷時(shí)2年，2013年11月14日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委首次以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式發(fā)布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T433-2013）》，于2014年5月1日正式實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)頒布后，相關(guān)部門也多次組織靜脈輸液護(hù)理專家，在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，以期更好地推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，推動(dòng)臨床靜脈治療規(guī)范化和專業(yè)化，目前全國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院都在采用這一標(biāo)準(zhǔn)。按照標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)外周靜脈留置針留置時(shí)間的要求，這一案例中的留置時(shí)間，確實(shí)是超出范圍的。

但李春燕老師也指出，臨床上確實(shí)一直存在對(duì)于這個(gè)問題的探討。2015年，復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心許麗春、胡雁在《護(hù)士進(jìn)修雜志》刊文，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用出現(xiàn)臨床指征時(shí)（如滴速減慢或不滴，滲出，穿刺點(diǎn)周圍發(fā)紅、壓痛，患者主訴穿刺部位出現(xiàn)明顯不適等情況）更換留置針，而非每72-96h更換一次。2016年，英國(guó)師協(xié)會(huì)采納2015年考克蘭數(shù)據(jù)庫(kù)的一篇系統(tǒng)綜述《根據(jù)臨床指征還是根據(jù)常規(guī)更換外周靜脈留置針》的結(jié)論「可以根據(jù)臨床指征更換留置針」，將“不提倡72～96小時(shí)常規(guī)更換留置針”寫入指南《安全血管通路2016》。

可見，隨著對(duì)留置針留置時(shí)間的進(jìn)一步研究和循證實(shí)踐，業(yè)內(nèi)對(duì)于留置時(shí)間的原有觀念已發(fā)生轉(zhuǎn)變。《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》這一標(biāo)準(zhǔn)是2013年制定的，當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)還是「72-96h更換一次」。相信在標(biāo)準(zhǔn)下次更新時(shí)，專家會(huì)考慮到這一問題，并根據(jù)最新的研究證據(jù)重新對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考量。

那么，臨床護(hù)士今后在工作中，對(duì)于留置時(shí)間應(yīng)該如何抉擇呢？

李春燕老師表示，護(hù)士在進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)當(dāng)更加審慎。留置針的留置時(shí)間與護(hù)士的護(hù)理水平、患者配合程度、血管狀況、用藥性質(zhì)、輸注速度及留置針的材質(zhì)等都有很大的關(guān)系，留置41天而局部無明顯癥狀，這種案例屬個(gè)案。再者，血管的損傷程度不能僅僅依靠肉眼觀察下定論，盡管從表面上看沒有紅腫熱痛等癥狀，但不代表血管內(nèi)皮沒有損傷。

據(jù)李春燕老師介紹，美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）2016最新版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，盡管外周留置針可根據(jù)指征決定何時(shí)撥除，但留置時(shí)間最好不要超過6天。留置期間，應(yīng)至少每4小時(shí)檢查評(píng)估一次。對(duì)于危重癥、后鎮(zhèn)靜和有意識(shí)障礙的患者，應(yīng)至少1-2小時(shí)檢查評(píng)估一次，新生兒和兒童患者應(yīng)每小時(shí)檢查評(píng)估一次，進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查評(píng)估的頻率應(yīng)更高！這對(duì)護(hù)士的能力和精力都是一種考驗(yàn)。如果預(yù)見患者需要長(zhǎng)期輸液，那么護(hù)士就應(yīng)當(dāng)對(duì)患者整體情況進(jìn)行評(píng)估，為其選擇最適合的置管方式，而不是一味保持外周導(dǎo)管。

李春燕老師也表示，臨床護(hù)士對(duì)于專業(yè)問題的探討和爭(zhēng)鳴是一件好事。說明國(guó)內(nèi)護(hù)士的專業(yè)水平越來越高，對(duì)國(guó)際最新護(hù)理發(fā)展的關(guān)注越來越多，對(duì)與患者相關(guān)的技術(shù)操作具有評(píng)判意識(shí)和質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，這都是值得肯定的。臨床護(hù)士具有這種探索精神，何愁專業(yè)不發(fā)展，質(zhì)量不進(jìn)步？

編者希望在未來，隨著靜療標(biāo)準(zhǔn)的更新，在制度上有更加完善的規(guī)范支撐護(hù)士的臨床實(shí)踐；也希望靜脈輸液護(hù)理專家學(xué)者能在獲得患者同意的基礎(chǔ)上，針對(duì)留置針留置時(shí)間的問題進(jìn)行更多的科研和循證，用更有說服力的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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