支原體12種藥都耐藥(解脲支原體怎么徹底根治)
一般認為支原體肺炎診治并不困難，但實際上，臨床中診斷支原體肺炎失敗的病例并不少見。
中國人民解放軍總醫(yī)院佘丹陽教授在中華醫(yī)學會呼吸病學年會-2020第二十一次全國呼吸病學學術(shù)會議中，通過分享6篇病例介紹了支原體肺炎診治困境。
病例1
女性，15歲，既往曾行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)。因發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰1周入院。
發(fā)病后2天起予頭孢曲松+阿奇霉素治療至入院當日，日最高體溫從39.9℃降至38.3℃，但發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰無進一步好轉(zhuǎn)。
血常規(guī)檢測：
? 發(fā)熱第3天：WBC 5.34×109/L，N 0.659，CRP 1.063mg/dl
? 發(fā)熱第7天：WBC 4.07×109/L，N 0.691，CRP 1.547mg/dl
CK 357.5 U/L，LDH 277.1 U/L
圖1 患者的影像學以實變?yōu)橹?/p>
病例2
男性，33歲，既往身體健康，發(fā)熱6天入院，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難。
日最高體溫38.4℃，伴頭痛、全身乏力，肺CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，予頭孢克肟、美洛西林舒巴坦、布洛芬、奧司他韋等治療效果欠佳。
血常規(guī)WBC 10.63 G/L，N 0.816，L 0.101。CRP 7.42mg/dl，肺炎支原體抗體＜1:40，SARS-CoV-2核酸及抗原篩查試驗（-）。
入院后情況
? 肺炎支原體抗體1:320
? 左氧氟沙星0.5 QD 口服治療后體溫正常
圖2 影像表現(xiàn)以多發(fā)肺結(jié)節(jié)合并暈征，類似于真菌感染
病例3
男，37歲，既往身體健康。因發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰1周入院。
日最高體溫38.8℃-39.5℃，伴咽痛、肌痛、全身乏力，急診血常規(guī)
WBC：8.74×109/L，N：0.865，予退熱膠囊、頭孢曲松、阿奇霉素等藥物治療3天無效。
CRP 12.10 mg/dl、PCT 0.107 ng/ml。
血清肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團菌抗體、流感病毒IgM均陰性。RT-PCR肺炎支原體核酸陽性。使用莫西沙星治療14天后出院。
圖3 雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)為主，中下肺布滿粟粒樣小結(jié)節(jié)，部分融合成片狀
病原學診斷和轉(zhuǎn)歸
1. 病原學診斷
（1）入院次日BALF肺炎支原體核酸陽性
（2）血清肺炎支原體抗體，入院前為小于1:40；入院第14天為1：1280。
2. 轉(zhuǎn)歸
莫西沙星單藥治療2周后肺部陰影明顯吸收
3. 診斷治療面臨的困難
? 臨床表現(xiàn)不典型：咳黃痰
? 特殊的影像表現(xiàn)：中下肺彌漫小結(jié)節(jié)影
? 早期病原學檢測無陽性發(fā)現(xiàn)
? 常規(guī)經(jīng)驗性治療無效
病例4
女性，40歲，既往體健。發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰12天入院。WBC：8.62G/L、N 84.1%，CRP 17.6 mg/dl
院外病原學檢查結(jié)果：
痰涂片革蘭氏陰性菌多量，痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌生長，院外肺炎支原體抗體1:40，呼吸道病原IgM九聯(lián)檢陰性。
院外治療經(jīng)過：
頭孢曲松治療3天，舒普深治療4天，泰能治療2天。
圖4 患者肺部CT表現(xiàn)
病原學診斷和轉(zhuǎn)歸
病原學診斷：入院次日，肺炎支原體抗體1:640
轉(zhuǎn)歸：頭孢曲松+左氧氟沙星治療24小時后退熱，治療10天后出院
初始治療失敗的原因分析
? 混合感染：支原體感染的臨床表現(xiàn)被細菌感染掩蓋
? 缺乏肺炎支原體感染的早期臨床技術(shù)
病例5
男性，75歲，既往有高血壓、慢性腎功能不全病史。因高熱、咳嗽、咳黃痰5天入院。
院外診治情況
①血常規(guī)12.89 G/L，N 0.93；②CRP＞200mg/L，PCT8.49ng/ml；③血肌酐171 μmol/L；④舒普深治療3天體溫無下降；⑤痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑥血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑦肺炎支原體抗體：1:80；⑧嗜肺軍團菌抗體陰性。
入院后美羅培南治療2天體溫明顯無下降。
病原學診斷和轉(zhuǎn)歸
①病原學診斷：入院第四日，肺炎支原體抗體1:640
②轉(zhuǎn)歸：美羅培南+莫西沙星治療24小時后退熱，治療16天后出院。
③初始治療失敗原因分析：
? 混合感染，支原體肺炎的臨床表現(xiàn)被細菌感染掩蓋
? 缺乏肺炎支原體感染的早期診斷技術(shù)
圖5 影像學表現(xiàn)為實變
病例6
女性，14歲，學生。發(fā)熱、咳嗽10天入院。
院外治療經(jīng)過
? 第1-3天：阿奇霉素治療3天（口服2天+靜脈1天）無效，胸片示左上肺及右下肺斑片影
? 第4-5天：頭孢曲松+阿奇霉素+小劑量激素2天無效，肺CT示左上肺大片實變及右下肺斑片影
? 第6-7天：頭孢曲松+阿奇霉素+甲潑尼龍40mg bid 2天仍無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)呼吸困難，CT示肺內(nèi)病變進一步增多，血常規(guī)7.8×109/L、N 82.9%，CRP 43.16 mg/L，動脈血氣分析PH7.42 PaO2 46mg Hg。
? 第8-9天：美羅培南+利奈唑胺+甲潑尼龍 80mg/d，體溫無下降，呼吸困難加重，吸氧8-10L/min，指脈氧80%左右，G試驗154.7，加用伏立康唑，行氣管插管機械通氣，病情仍無改善轉(zhuǎn)來我院。
院外病原學檢查結(jié)果
? 痰涂片：偶見G+球菌 呈雙排列
? 痰培養(yǎng)：少量假絲酵母菌
? CMV IgG 0.8AU/ml（＜6），IgM 0.32（＜0.85）
? 甲流及乙流抗原陰性
? 呼吸道病原九項IgM（包括嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等）均陰性
圖6 患者在院外胸部影像學變化。左上肺小塊實變，逐漸累積至右下肺，而且左上肺實變擴大和膨脹不全。
圖7 患者入院當日病情小結(jié)
圖8 患者入院當日胸部CT。左上肺大面積實變，右上肺斑片影，出現(xiàn)胸腔積液
病原學診斷
入院第1日：痰培養(yǎng)無菌生長；痰涂片：少量G-球菌，未見真菌；血培養(yǎng)：5天無菌生長（普通+厭氧）；GM抗原：小于0.25μg/L；G試驗：96.5pg/ml
入院第2日：BALF-mNGS：肺炎支原體；BAL涂片：未找到細菌真菌、未找到抗酸菌
入院第9日肺炎支原體抗體：＞1:1280
治療轉(zhuǎn)歸及誤診原因分析
①轉(zhuǎn)歸
美羅培南+米諾環(huán)素治療48小時后退熱；住院治療第5天撤機拔管；住院治療第10天停用美羅培南；米諾環(huán)素療程共30天；住院34天出院。
②初始治療失敗原因分析
? 臨床和影像表現(xiàn)不典型：實變、呼衰、高凝
? CAP常規(guī)初始經(jīng)驗性治療無效：肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥
? 缺乏肺炎支原體感染的早期診斷技術(shù)
圖9 患者體溫單
圖10 患者肺部病變轉(zhuǎn)歸
當前支原體肺炎診斷中面臨的四大問題
（1）影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣
（2）缺乏早期快速診斷技術(shù)
（3）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥情況嚴重
（4）混合感染比較普遍
支原體肺炎和肺炎鏈球菌肺炎的CT影像區(qū)別
（1）支原體肺炎的特征性CT表現(xiàn)：磨玻璃滲出影；小葉中心性結(jié)節(jié)；支氣管壁增厚。
（2）實變和胸水在支原體肺炎中并不少見
（3）進展期重癥支原體肺炎中實變更為常見，與肺炎鏈球菌肺炎難以鑒別
圖11 有研究顯示，肺炎支原體肺炎和肺炎鏈球菌肺炎實變發(fā)生率分別是61%和76%，兩者之間的差異無顯著統(tǒng)計學意義
圖12 支原體肺炎影像學表現(xiàn)的多樣性
圖13 葉段實變往往是支原體肺炎進展期（重癥）的表現(xiàn)
診治困境
1. 走出影像診斷的困境：正確認識支原體肺炎的影像學表現(xiàn)
（1）重視支原體肺炎影像表現(xiàn)的多樣性
（2）“特征性表現(xiàn)”并非“唯一表現(xiàn)”
? 支氣管壁的增厚
? 小葉中心結(jié)節(jié)
? 樹芽征
（3）“常見表現(xiàn)”并不一定就是”特征性表現(xiàn)“
? 實變雖然無助于與細菌性肺炎的鑒別診斷，但并不罕見
? 葉段實變不是排除支原體肺炎的影像依據(jù)
? 大葉性實變可能是疾病進展期的重要征象
2. 國內(nèi)缺乏支原體肺炎的早期病原學診斷技術(shù)
（1）血清學診斷技術(shù)：血清特異性IgG、血清特異性IgM、IgG+IgM
特點：公認的確診標準；廣泛開展；難以滿足快速診斷和指導治療的要求。
（2）傳統(tǒng)的微生物分離培養(yǎng)技術(shù)
特點：難度大、技術(shù)要求高、需要特殊培養(yǎng)基；診斷周期長；陽性率低。
（3）快速抗原檢測技術(shù)：Ribotest
（4）核酸檢測技術(shù)LAMP、PCR/RT-PCR、mNGS
目前國內(nèi)嚴重缺乏早期診斷技術(shù)（快速抗原檢測技術(shù)、核酸檢測技術(shù)）。
3. 耐藥困境
我國是肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的重災(zāi)區(qū)。
總結(jié)
1. 重視支原體肺炎影像表現(xiàn)的復(fù)雜性
（1）葉段實變在支原體肺炎中并不少見
（2）葉段實變尤其是大葉性實變可能是支原體肺炎病情進展的征象
2. 正確應(yīng)用和解讀肺炎支原體相關(guān)病原學檢測結(jié)果
（1）病程早期血清學檢測結(jié)果陰性不能排除支原體肺炎
（2）對于懷疑爆發(fā)性支原體肺炎的重癥患者應(yīng)及早進行核算檢測
3. 治療方案的選擇和療效評估應(yīng)充分考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥的影響
（1）CAP初始治療方案的選擇應(yīng)重視大環(huán)內(nèi)酯普遍耐藥的國內(nèi)現(xiàn)狀
（2）大環(huán)內(nèi)酯初始失敗不能排除支原體肺炎
（3）大環(huán)內(nèi)酯初治失敗的肺炎支原體肺炎如何調(diào)整治療方案應(yīng)審慎評估病情進展和藥物不良反應(yīng)的風險，如：
? 青少年or成年患者
? 繼續(xù)大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療？四環(huán)素類藥物？呼吸喹諾酮類藥物？
（4） 重視混合感染的問題
①細菌感染+肺炎支原體感染：細菌感染掩蓋支原體感染
?細菌感染的癥狀、體征和化驗異常
?抗細菌治療后一般情況改善或部分改善，但退熱緩解
②流感合并支原體感染或繼發(fā)支原體感染
