生脈飲的最佳配方比例李可;生脈飲配伍劑量

王永利

本文通過對(duì)王慶國教授治療的1例新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征的驗(yàn)案分析，為中醫(yī)臨床治療本病提供參考。該男性患者56歲，于1月28日因發(fā)熱、咳嗽住院；1月29日經(jīng)核酸檢測確診為新型冠狀病毒肺炎；1月31日出現(xiàn)呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，多器官功能障礙綜合征，給予氣管插管，鎮(zhèn)靜下有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；2月1日CT檢查見肺大部實(shí)變，血?dú)夥治鯬aCO250.1 mmHg，PaO240.5 mmHg，請(qǐng)王慶國教授會(huì)診，經(jīng)中醫(yī)治療病情逐漸好轉(zhuǎn)；2月10日恢復(fù)自主呼吸；2月14日自主呼吸下指氧95%以上，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。本案中醫(yī)治療采取口服與灌腸兩種給藥途徑，不拘一方、依證立法，重劑愈沉疴，體現(xiàn)了中醫(yī)治療本病危重癥的確鑿療效。

據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)告，新型冠狀病毒（2019-nCoV）引發(fā)的肺炎（NCP），約15%~30%患者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[1]。ARDS不僅是危重型新冠肺炎的標(biāo)志，更是誘發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，危及患者生命健康的主要原因。

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)疫病范疇，北京中醫(yī)藥大學(xué)王慶國教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間投入到了抗擊疫情的戰(zhàn)斗之中。到目前為止，團(tuán)隊(duì)對(duì)來自河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、滄州市傳染病院、張家口市傳染病醫(yī)院、南皮縣人民醫(yī)院、獻(xiàn)縣中醫(yī)院的確診、疑似及臨床診斷病例共70余例進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合治療。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)不僅對(duì)新型冠狀病毒肺炎輕癥、普通型有效，能快速、明顯改善患者臨床癥狀、消除肺內(nèi)炎變、縮短病程[2]，對(duì)于重癥、危重癥患者，同樣能夠發(fā)揮重要的作用。現(xiàn)將王慶國教授近期通過網(wǎng)絡(luò)微信及視頻診治的1例危重型新型冠狀病毒性肺炎臨床病例總結(jié)如下，以期為該病重癥期的治療提供臨床思路。

1 案例

代某，男，56歲，2020年1月29日收治張家口市傳染病醫(yī)院。患者1月10日赴泰國16日返北京20日到宣化。

主訴：發(fā)熱、咳嗽15天。現(xiàn)病史：患者于2020年1月19日出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱，1月20日咳嗽加重伴發(fā)熱、乏力，但未診。1月28日8點(diǎn)30分左右到河北北方學(xué)校二附院就診。經(jīng)二附院專家會(huì)診，結(jié)合流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)，評(píng)估為疑似病例。1月29日凌晨1時(shí)，經(jīng)張家口市疾病預(yù)防控制中心檢測，血液新型冠狀病毒核酸檢測陽性，18時(shí)15分河北省疾病預(yù)防控制中心檢測核酸檢測陽性，于22時(shí)轉(zhuǎn)入張家口市傳染病醫(yī)院治療。1月30日該患者體格檢查情況：體溫38 ℃，呼吸38次/min、心率100次/min、血壓143/79 mmHg，血氧分壓76%（5 L/min），結(jié)合肺CT和省專家意見，診斷為確診病例重型。患者神清，精神倦怠，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心率100次/min，律齊，雜音未及，腹平軟無壓痛及反跳痛，雙下肢無壓跡，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示：白細(xì)胞4.77×109 L-1，中性粒細(xì)胞76.1%，淋巴細(xì)胞百分比18.2%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.87，血糖11.4 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶46 U/L，乳酸脫氫酶384 U/L，羥丁酸脫氫酶335 U/L，二氧化碳分壓（PaCO2）26.8 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根17.8 mmol/L，二氧化碳總量18.6 mmol/L。肺CT提示：兩肺浸潤性病變，心包積液少量，左側(cè)鎖骨術(shù)后改變，雙側(cè)胸膜局限性增厚，肝臟密度減低，不排除肝損害（急性），左側(cè)腎上腺占位。入院診斷：1、新型冠狀病毒肺炎（重型）；2、高血壓病,3級(jí)高危；3、心包積液（少量）；4、不除外急性肝損害；5、左側(cè)腎上腺占位。給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、莫西沙星、血必凈、激素甲潑尼龍靜點(diǎn)，干擾素霧化，克力芝口服，及對(duì)癥等常規(guī)治療。

1月30日中醫(yī)初診

發(fā)熱，咳嗽氣急，少痰質(zhì)黏，煩躁，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈細(xì)數(shù)。主治醫(yī)師中醫(yī)診斷：瘟疫（濕濁郁肺）；治法：清肺排毒湯祛濕化濁、清肺透邪；處方：麻黃9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15g (先煎)，桂枝9g，澤瀉9g，豬苓9g，白術(shù)9g，茯苓15g，柴胡16g，黃芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g，款冬花9g，射干9g，細(xì)辛6g，山藥12g，枳實(shí)6g，陳皮6g，藿香9g。日1劑，每日2次服。

1月31日二診

患者胸悶氣促，呼吸困難加重，無創(chuàng)呼吸不能緩解，腹脹便秘，舌質(zhì)紅降，苔黃燥，修正西醫(yī)診斷為：新型冠狀病毒肺炎（危重型）；ARDS；呼吸衰竭；多器官功能障礙綜合征( MODS)。給予氣管插管，鎮(zhèn)靜下行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管、尿管，繼續(xù)給予西藥支持治療。中醫(yī)診斷：瘟疫（疫毒閉肺）。治法：宣肺瀉熱，通腑利濕。處方：前方去細(xì)辛，射干，豬苓，生姜，紫菀，款冬花，山藥，改生石膏30g，加葶藶子15g，瓜蔞15g，桃仁10g，大黃6g。胃管鼻飼。

2月1日三診

患者在鎮(zhèn)靜下有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，俯臥位通氣，繼續(xù)給予西藥支持治療。上午病情加重，血壓不穩(wěn)，在100-84/70-50 mmHg間波動(dòng)，心率110次/min，床旁CT檢查見肺大部實(shí)變，呈“白肺”狀，血?dú)夥治鯬aCO250.1 mmHg，PaO240.5 mmHg。西醫(yī)準(zhǔn)備人工肺（ECMO）支持。中醫(yī)疹療所見：患者喘息氣促，口唇紫紺，頭部汗出，周身無汗，手足逆冷，面色潮紅，小便量少，4 h尿量20 mL，大便2日未行，脈沉細(xì)數(shù)。此時(shí)，患者病情危重，醫(yī)院急請(qǐng)王慶國教授網(wǎng)上會(huì)診。王慶國教授詳細(xì)了解患者的上述情況后，診斷：瘟疫（內(nèi)閉外脫證）。治法：回陽固脫，化痰通腑開竅。處方：生黃芪60g，人參30g，山萸肉40g，麥冬30g，炙麻黃15g，制附片30g（先煎1h），五味子15g，生大黃15g，龜甲（先煎）20g，細(xì)辛15g，當(dāng)歸25g，浙貝母30g，川厚樸10g，杏仁15g。2劑，每劑分4次胃管鼻飼，6h一次鼻飼。

2月2日19時(shí)四診

上藥分4次服用，24h后，患者大便已下，小便量增，12h尿量600 mL。在鎮(zhèn)靜下有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，俯臥位通氣，無煩躁不安。心電監(jiān)護(hù)示：脈率81次/min，血壓130/85mmHg，體溫36℃，血?dú)夥治觯篜aCO245.91mmHg，PaO270.4mmHg。脈指氧94%。血常規(guī)：白細(xì)胞13.4×109L-1，中性粒細(xì)胞76.1%。藥已對(duì)癥，病有轉(zhuǎn)機(jī)，原方繼進(jìn)，仍6 h一次鼻飼。

2月5日五診

患者仍在鎮(zhèn)靜劑下行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，俯臥位通氣，此時(shí)病情出現(xiàn)反復(fù)，血壓升高150/110 mmHg，心率減慢至60次/min以下，指脈氧94%。pH7.612，PaCO233.6mmHg，PaO256.5mmHg。雖四肢轉(zhuǎn)溫，汗出減少，大便已通，但仍喘息，紫紺明顯，脈細(xì)數(shù)。西藥仍對(duì)癥支持治療，考慮到液體負(fù)荷，中藥改鼻飼為前方減量灌腸治療。1劑分4次，日2次，每次500mL灌腸。

2月10日六診

患者氧合指數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，呼吸改善，解除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，可以進(jìn)少量流食。用扶正固本方法堅(jiān)持應(yīng)用中藥調(diào)理，調(diào)整處方為：黃芪30g，紅參10g，山萸肉20g，麥冬15g，五味子9g，大黃6g，當(dāng)歸15g，浙貝母15g，厚樸10g，杏仁10g，蘇葉15g，黃連10g，甘草6g，桔梗10g，焦三仙各10g，陳皮15g。日1劑，每日2次服。

2月11日七診

患者病情穩(wěn)定，前方繼進(jìn)。

2月13日八診

患者自主呼吸下，指氧95%以上。飲食睡眠正常，可以下地行走，活動(dòng)后仍有氣促，乏力，舌苔厚膩。繼服前方。

2月14日，患者連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性，病情達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，帶補(bǔ)氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)藥出院。

2 病例分析

本案患者入院診斷為新型冠狀病毒肺炎重癥，在入院后3天內(nèi)進(jìn)展為危重癥，出現(xiàn)呼吸衰竭、ARDS、MODS，此時(shí)肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要問題，西醫(yī)在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，給予呼吸支持，并使用了糖皮質(zhì)激素。此3天的中醫(yī)診斷一天一證，從瘟疫（濕濁郁肺）到瘟疫（疫毒閉肺），再到瘟疫（內(nèi)閉外脫證），可謂傳變迅速。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合搶救治療，最終該患轉(zhuǎn)危為安。從整個(gè)救治過程看，中醫(yī)中藥發(fā)揮了重要的作用。通過分析各階段中藥處方的調(diào)整思路與治療效應(yīng)，可以幫助我們了解機(jī)從何失，效從何來；可以幫助我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取教訓(xùn)；也可以幫助我們提高辨識(shí)本病的水平，為提高中西醫(yī)結(jié)合治療本病的療效，達(dá)到減少新冠肺炎的重癥發(fā)生率、降低死亡率提供有益的借鑒。

一診時(shí)，患者呼吸困難癥狀看似并不嚴(yán)重，但從影像學(xué)顯示，不僅肺部炎癥明顯，且已累及多臟功能，故西醫(yī)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥支持治療。主管中醫(yī)師根據(jù)其發(fā)熱，咳嗽氣急，少痰質(zhì)黏，煩躁，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈細(xì)數(shù)，診斷為瘟疫（濕濁郁肺），處以清肺排毒湯（由國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局于2020年1月27日開展試點(diǎn)觀察處方）。從患者病情和用藥劑量上看，一診對(duì)于患者病勢(shì)的把握顯然不夠準(zhǔn)確，存在病重藥輕的問題，故而其功不著。

二診時(shí)，患者呼吸困難繼續(xù)加重，無創(chuàng)呼吸已不能緩解，出現(xiàn)呼吸衰竭，急需機(jī)械通氣，西醫(yī)將入院診斷修正為新型冠狀病毒肺炎（危重型）。主管醫(yī)師根據(jù)其腹脹便秘，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥等癥狀，診斷為瘟疫（疫毒閉肺），給予麻杏石甘湯合宣白承氣湯合五苓散、大柴胡湯以宣肺清熱、通腑利濕，但藥后仍未收功。這提示我們，面對(duì)快速傳變的病勢(shì)，治療時(shí)機(jī)稍縱即逝，此時(shí)用藥必須果斷大膽，而其前提則是對(duì)于病機(jī)病勢(shì)的準(zhǔn)確判斷和把握。

三診時(shí)，西醫(yī)已行挽救治療，在鎮(zhèn)靜下有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，行俯臥位通氣情況下，患者病情仍在加重，血壓下降，心率110次/min，CT顯示肺大部實(shí)變，呈“白肺”狀，血氧分壓已降至40.5 mmHg，西醫(yī)準(zhǔn)備采用人工肺支持。王慶國教授通過詳細(xì)詢問病情了解到，此時(shí)患者喘息汗出，口唇紫紺，手足逆冷，面色潮紅，小便量少，4 h尿量20 mL，大便已2日未行，此為內(nèi)閉外脫，陰陽兩虛，肺氣不宣，上下氣機(jī)不通，虛陽浮越，有外亡之勢(shì)。受網(wǎng)絡(luò)診病所限，在無法獲知第一手舌象、脈象等重要資料的情況下，王慶國教授謹(jǐn)遵仲景之法，緊緊抓住病機(jī)進(jìn)行辨證施治，診斷為瘟疫（內(nèi)閉外脫），果斷處以大劑量麻黃附子細(xì)辛湯合大黃附子湯、還魂湯、生脈散，以扶正固表，通陽開閉，回陽固脫，化痰通腑開竅。患者服藥1劑，24 h后，熱退、便通，尿下，汗止，血氧分壓升至70.41 mmHg，可謂效如桴鼓。

四診時(shí)，患者在鎮(zhèn)靜下有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，俯臥位通氣，無煩躁不安。小便量增，12小時(shí)尿量600 mL，除白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞偏高外，各項(xiàng)生命指標(biāo)基本正常。藥已對(duì)癥，病有轉(zhuǎn)機(jī)，原方繼進(jìn)，中藥仍6小時(shí)一次鼻飼。

五診時(shí)，病情出現(xiàn)反復(fù)，患者血壓反高，而心率反低于60次/min，血氧分壓復(fù)降至56.5 mmHg，西藥仍對(duì)癥支持治療。而此時(shí)患者四肢轉(zhuǎn)溫，汗出減少，大便已通，雖仍喘息，且紫紺明顯，但癥情已有所緩解，效不更方。考慮到液體負(fù)荷，后改為以前方減量灌腸治療，日2次，每次500 mL灌腸。

六診時(shí)，患者呼吸改善，氧合指數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，解除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，進(jìn)入恢復(fù)期。遂調(diào)整處方，用扶正固本方法繼續(xù)善后治療。藥后2天患者飲食、睡眠很快恢復(fù)正常，并可以下地行走。4天后出院。

縱觀整個(gè)治療過程，三診用藥起到了承危救困，逆挽狂瀾的重要作用。現(xiàn)將王慶國教授三診時(shí)遣方用藥思路淺析如下：

三診時(shí)，西醫(yī)診斷為新型冠狀病毒肺炎（危重型）；呼吸衰竭；ARDS；MODS，肺實(shí)變80%，血氧分壓低至40mmHg，已準(zhǔn)備人工肺支持。而中醫(yī)看來，此患陰陽俱虛，且虛陽將脫，肺氣閉塞，當(dāng)此之時(shí)，需急用麻黃開宣肺氣。方中麻黃、杏仁、炙甘草三藥合為《金匱要略》所載還魂湯，后世又名三拗湯，意在通過宣降肺氣，達(dá)到通陽目的。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，此時(shí)用麻黃有助于患者血壓的升高，但同時(shí)也有使其心率更快之危，而合入生脈散、炙甘草，即可抵消麻黃的這一副作用；另外，本有汗出不止，用麻黃恐有過汗之慮，但由于方中配伍有附子、山萸肉、黃芪、麥冬、五味子等藥益氣斂陰固脫，則不必?fù)?dān)心其過汗。方中厚樸，與杏仁相伍，屬仲景降氣平喘之藥對(duì)（觀桂枝加厚樸杏子湯可知），配合麻、杏、草三拗湯，則宣肺平喘之功愈勝。以上4藥，雖重在開肺氣之閉，復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之本，然也意在攻邪，體現(xiàn)了疫病要“以逐邪為第一要義”。

患者汗多不止，面色潮紅，此為欲脫之陽被格拒于外、虛陽浮越于上之征，此時(shí)若只攻其邪，不顧其正，則旋踵之禍立至，當(dāng)此之即，最考驗(yàn)醫(yī)者的識(shí)證能力和用藥膽識(shí)。王慶國教授以參附湯回陽救脫，同時(shí)加入大劑山萸肉、五味子、黃芪以救脫斂汗。運(yùn)用山萸肉救脫斂汗是近代名醫(yī)張錫純的經(jīng)驗(yàn)，張錫純稱其“救脫之功，較參、術(shù)、芪不更勝哉”，認(rèn)為“蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之，故救脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一”。已故國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生自擬止汗之鬼門鎖方，即為山萸肉、五味子、黃芪加麻黃根、龍骨、牡蠣。同時(shí)，方中還加入了龜甲，與附子、甘草配伍，乃取鄭欽安潛陽丹之意，意在引浮陽歸于下焦。

患者大腸不通，方用大黃附子湯溫陽散寒通便，加當(dāng)歸以潤腸通便，體現(xiàn)了肺與大腸相表里的思想，意在通大腸以降肺氣。當(dāng)歸在此處應(yīng)有幾方面的作用：一是此方助陽藥多而養(yǎng)血藥少，故用當(dāng)歸以養(yǎng)血。本應(yīng)選用白芍，但用白芍恐其礙濕，而用當(dāng)歸則無此弊端；二是此方中當(dāng)歸與黃芪相伍，有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，而且可與其他補(bǔ)益藥一起扶助正氣；三是可防麻、附、辛等熱藥之燥性；四是當(dāng)歸本身具有治療咳逆上氣的重要功用，既能平喘，又可以止咳；五是此患上下不通，肺氣膹郁，心血?jiǎng)有胁粫常?dāng)歸于此又有和血、活血，交通上下之功效；六是本品與麻黃、細(xì)辛相伍，可使經(jīng)絡(luò)通達(dá)；七是本品可以助大黃通便，方用大黃15 g，乃因其內(nèi)閉，腑氣不通，則肺氣下降不易，大黃、當(dāng)歸同用，雖不及大黃配伍枳實(shí)、芒硝攻下力強(qiáng)，但此時(shí)正氣不足，不耐峻攻，當(dāng)歸潤腸通便，正好助其通便。

患者小便不利，4h尿量僅20 mL，結(jié)合大便不下，為中醫(yī)“關(guān)格”之象，也為危重癥之重要指征。《內(nèi)經(jīng)》云，大小不利者治其標(biāo)；《傷寒論》云，“傷寒噦而腹?jié)M ，視其前后，知何部不利，利之即愈”。《孟子》云“先圣后圣，其揆一也”似此即是。本方看似未有利水藥，實(shí)則利水力強(qiáng)，乃取桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯治水分之意，意在“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。

綜上，該方雖用藥14味，但所慮者多，其攻補(bǔ)兼施，陰陽同調(diào)，上下兼顧，寒熱并用，重者恒重，輕者亦輕，藥雖似雜亂，但內(nèi)蘊(yùn)玄機(jī)，體現(xiàn)了王慶國教授的學(xué)術(shù)根柢及臨證膽識(shí)，故服藥后1劑見功，可稱桴鼓之效。

3 討論

通過以上的案例分析，我們可以得到如下的認(rèn)識(shí)。

3.1 中醫(yī)參與新冠肺炎危重癥救治確能提高療效

長期以來，中醫(yī)都被認(rèn)為是“慢郎中”，以至于很多人認(rèn)為中醫(yī)治不了急癥。事實(shí)上，中醫(yī)不能治療急危重癥，完全是一種錯(cuò)覺。歷史上，在無數(shù)次重大疫病的流行中，很多重癥患者完全是依賴中醫(yī)才得以康復(fù)；而眾多名醫(yī)，也正是以治療重大惡性傳染病而名揚(yáng)千秋，醫(yī)圣張仲景如此，藥王孫思邈如此，清代溫病大家葉天士也是如此，近代北京四大名醫(yī)、滬上名醫(yī)皆是如此。進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)，雖說隨著西醫(yī)急癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，中醫(yī)漸漸退出了急危重癥的救治領(lǐng)域，但并不能說中醫(yī)就沒有其利用的價(jià)值。

從2020年1月9日新型冠狀病毒肺炎出現(xiàn)首個(gè)死亡病例，截至2020年2月18日24時(shí)，因新型冠狀病毒肺炎所致的死亡人數(shù)已達(dá)2004人，可見其危害之大。當(dāng)此之時(shí)中西醫(yī)應(yīng)協(xié)同救治，取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，共同打贏這場“戰(zhàn)疫”。實(shí)踐證明，在很多急危重癥的救治過程中，西醫(yī)在患者生命支撐，控制并發(fā)癥、多臟器功能衰竭、休克、呼吸衰竭等方面，都起到了重要的作用。但是，單純西藥的搶救也存在著一定的局限性，此時(shí)如果配合中醫(yī)的辨證論治，完全可以從另一個(gè)角度出發(fā)，解決西醫(yī)不能解決或不能很好解決的問題，從而提升搶救成功率，降低死亡率。中西醫(yī)有機(jī)配合，利用西醫(yī)的現(xiàn)代技術(shù)，能夠?yàn)橹嗅t(yī)的救治提供重要的支持，而中醫(yī)的辨證，能夠?yàn)槲麽t(yī)提供全新角度的補(bǔ)充。現(xiàn)代氧療、輸液、輸血、鼻飼、灌腸等技術(shù)，可使中醫(yī)的治療更少禁忌，更加便捷，也提供了更多機(jī)會(huì)，對(duì)于重癥期中醫(yī)中藥發(fā)揮作用具有重要的意義。本案患者因新型冠狀病毒感染的肺炎快速進(jìn)展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多臟器衰竭。此時(shí)肺部的呼吸窘迫、缺氧為其主要問題，在西醫(yī)無論是給予氧療、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣，還是肺復(fù)張，均難以挽救危亡的關(guān)鍵時(shí)刻，配合中藥治療，24小時(shí)內(nèi)即收到了便通、尿下、血壓穩(wěn)定，血氧上升的明顯療效，從而贏得了時(shí)間，最終挽救了患者生命，可以說是中西醫(yī)結(jié)合治療急危重證的最好例證。從本案來看，單純中醫(yī)，單純西醫(yī)，都不能獨(dú)自撐起救治此例危重癥的責(zé)任，而患者最終轉(zhuǎn)危為安，是中西醫(yī)相互配合的結(jié)果。

3.2 危重癥治療必須堅(jiān)持三因制宜的原則，不能期望一病一方

雖說疫病有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的特點(diǎn)，吳又可也在《溫疫論》中提出“一病自有一氣”，認(rèn)為同一種疫毒作用于人體，在同一時(shí)期癥狀有其相似性。但在疫病發(fā)展過程中，由于各地氣候特點(diǎn)、生活方式，尤其是個(gè)人體質(zhì)不同，會(huì)出現(xiàn)很復(fù)雜的病機(jī)變化。有邪伏未發(fā)無癥狀者，有在表而解者，有自表迅速入里者，也有久居半表半里者；有濕邪留居日久不變者，有迅速化熱、化燥者，也有因陽虛寒化者；至于極期，有內(nèi)陷厥陰者，有內(nèi)閉外脫者，有陰竭者，有陽衰者，也有陰陽兩虛者。故治療時(shí)必須堅(jiān)持辨證施治，堅(jiān)持因地、因時(shí)、因人制宜，而在危重癥治療中，這一點(diǎn)尤其重要，那種機(jī)械地欲以一方通治某期某證、不加辨證而用藥的想法，不僅違背了中醫(yī)最基本的法則，更無異于癡人說夢(mèng)。

3.3 緊緊抓住核心病機(jī)是治療的關(guān)鍵

疾病危重階段，病情急暴、亡陰亡陽、關(guān)格癃閉、三焦竭部，用藥稍有遲疑，即會(huì)貽誤戰(zhàn)機(jī)，此時(shí)抓住核心病機(jī)是治療的關(guān)鍵。西醫(yī)認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎危重癥，肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要問題，故采用一系列呼吸支持技術(shù)，皆為改善其通氣。王慶國教授根據(jù)患者喘息汗出，口唇紫紺，手足逆冷，小便量少，大便不通，判斷其為內(nèi)閉外脫，陰陽兩虛，肺氣不宣，上下氣機(jī)不通之證，并緊緊抓住其肺氣不宣、內(nèi)閉外脫這一核心病機(jī)，遣方用藥，處以麻黃附子細(xì)辛湯與大黃附子湯、生脈飲合方，加入大量黃芪、山萸肉，扶正固表，通陽開閉。正是因?yàn)閷?duì)患者的病機(jī)把握得準(zhǔn)確而全面，用藥精當(dāng)、攻補(bǔ)得宜，所以能藥中肯綮，獲得良效。可以說，面對(duì)危重病，抓住疾病核心病機(jī)，法隨證立，方從法出，隨機(jī)應(yīng)變，正是中醫(yī)辨證施治優(yōu)勢(shì)和特色的高超體現(xiàn)。

3.4 重癥用重藥方可收桴鼓之效

重癥須用重藥，古今醫(yī)家皆有共識(shí)。葉天士《溫病條辨》說，“治外感如將，兵貴神速”，說的就是外感病大多邪盛，應(yīng)當(dāng)用峻藥驅(qū)邪，務(wù)必速去，去之不速，留則生變。已故老中醫(yī)李可先生認(rèn)為，“凡用經(jīng)方治大癥，以基礎(chǔ)有效量為準(zhǔn)，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢(shì)，解救危亡。低于此量則無效，或緩不濟(jì)急，貽誤病機(jī)，誤人性命。”國醫(yī)大師熊繼柏提出，在辨證選方準(zhǔn)確的前提下，用藥果斷大膽很重要，如果用藥力度不夠，那只能是杯水車薪，無濟(jì)于事。姜良鐸教授認(rèn)為[4]，新型冠狀病毒感染則切不可泥于“如羽”之訓(xùn)，氣虛肺閉非大劑恐難奏功，若因循輕劑，則恐錯(cuò)失良機(jī)。王慶國教授也認(rèn)為，重癥必須重劑，方可力挽狂瀾。本案患者大面積肺實(shí)變，氧合指數(shù)下降，全身缺氧明顯，此時(shí)如果用藥力度不夠，恐難以起死回生。方中不僅用了大劑參附湯、生脈飲、黃芪、浙貝母、大黃等藥，還按照張錫純的經(jīng)驗(yàn)，氣脫者重用五味子、山萸肉等酸斂固脫，正是因?yàn)橛盟幜看罅辏识芫任ｋy于既倒。

3.5 臨床醫(yī)家應(yīng)廣納眾長，不可囿于門戶之見

自新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)以來，網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)了各種爭論，不僅有中西醫(yī)之爭，傷寒派和溫病派之爭，還有寒疫、濕疫、寒濕疫與溫疫之爭，其間各地中醫(yī)名家先后發(fā)布了自己的防治處方，面對(duì)如此眾多的方案，該如何取舍呢。鄭文科等通過梳理分析24個(gè)地區(qū) 《方案》，認(rèn)為各地中醫(yī)在新型肺炎的證候分型和傳變規(guī)律上認(rèn)識(shí)是趨同的，均在國家《方案》 基礎(chǔ)上，結(jié)合了本地區(qū)氣候、人群特點(diǎn)從不同角度完善了證候分型，提出了具體化的防治措施[5]。對(duì)此，王慶國教授認(rèn)為[2]，本次疫病以濕邪為核心致病因素，蔓延至全國后，因各地氣候特點(diǎn)、生活方式以及個(gè)人體質(zhì)不同，發(fā)病時(shí)可能有頗多變化，治療過程中因個(gè)體差異也會(huì)產(chǎn)生不同的演變。因此，在本次抗疫實(shí)踐中，臨床醫(yī)家應(yīng)廣納眾長，不可囿于門戶之見，無論是傷寒方，還是溫病方，只要根據(jù)辨證論治，有是證用是方，皆可取而用之。在接下來的臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)繼續(xù)博采眾家之長，完善治療方案，不斷提高認(rèn)識(shí)水平，為進(jìn)一步豐富和發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)做出自己的貢獻(xiàn)。畢竟，相對(duì)于病人的生命之重，相對(duì)于人民大眾的健康，相對(duì)于中醫(yī)藥事業(yè)與人類健康事業(yè)的發(fā)展，個(gè)人的觀點(diǎn)之異，學(xué)派的學(xué)術(shù)之爭，甚至中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)劣之相較，中醫(yī)科學(xué)與否之辨論，都好似壘土與泰山，一仞與千里，蚍蜉與巨木，均可笑稱“無足輕重”。

參考文獻(xiàn)：

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